Hälsena blodkärl

Annelie Brorsson, med dr, leg fysioterapeut, IFK-kliniken rehab, Göteborg; samtliga avdelningen för ortopedi, institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Smärta i hälsenan är en vanlig sökorsak bland primärvårdens patienter.

Hälseneinflammation

Smärtan är ofta långvarig och leder till återkommande besvär och nedsatt funktion. Med anledning av en förlegad uppfattning att hälsenesmärta behandlas främst genom vila från den aktivitet som utlöser smärtan är det många patienter som blir inaktiva och förblir obehandlade. Såväl elitidrottare som vardagsmotionärer kan drabbas av smärttillstånd i hälsenan. Löpning är förenad med hög före­komst av tillståndet [1], där prevalensen är uppemot 10 procent [2].

Ont i hälsenan när jag går När du får hälsenebesvär som inte går över har det bildats nya blodkärl och nervtrådar i den ömma och svullna delen av hälsenan.

Svullen hälsena Vid hälseneinflammation blir det aldrig någon inflammation vilket leder till att felläkning av senan.

Knöl på hälsenan bilder Hälseneinflammation.

Tendinos hälsena Det bildas ärrvävnad i senan och blodkärl börjar att växa i hälsenan, i blodkärlen finns nervändar som orsakar smärta i hälsenan.

Förekomsten av hälsenebesvär ökar med stigande ålder, och de är vanligast mellan 30 och 50 år [3]. Patienterna beskriver morgonstelhet, svullnad och smärta från hälsenan som accentueras vid fysisk aktivitet. Akillestendinopati är den vedertagna termen, och indelning görs efter vilken del av senan som är engagerad [5]. Fysioterapi med individuellt doserad belastning av hälsenan är central vid behandling av akillestendinopati [3, 6].

De distala besvären, som även benämns insertalgi, kan orsakas av ett mekaniskt tryck på senan där en pseudoexostos trycker på hälbenet med eller utan samtidig bursit.

ABC om Kronisk hälsene­smärta – diagnos och behandling

Primär behandling vid insertalgi är också fysioterapi, men prognosen är sämre [7]. Båda tillstånden kan vid utebliven behandlingseffekt bli fall för operativ behandling [8]. Bristande kunskap avseende symtom och diagnostik fördröjer behandling, vilket leder till en sämre prognos och senare återgång till fysisk aktivitet [6]. Den beskrivna mekanismen bakom tendinopati är komplex.

Teorin bakom tillståndet bygger på en obalans mellan belastning och återhämtning. Mikrotrauma, som uppstår i vävnaden i samband med belastningen, repareras ej [9, 10]. Studier på bland annat elitidrottare beskriver att 60—80 procent av de som drabbats av en akillestendinopati har ökat sin träningsdos eller träningsintensitet för mycket eller för snabbt [11, 12]. Den historiska benämningen »tendinit« bör förkastas eftersom den antyder att mekanismen bakom tillståndet är av inflammatorisk genes, vilket studier har visat inte är en dominerande komponent [13].

Risken för att utveckla en akillestendinopati anses vara multifaktoriell med såväl inre som yttre faktorer. Exempel på inre faktorer är högt BMI, minskad plantarflexionsstyrka, supinations- och pronationsfelställning cavovarus respektive plattfot samt avvikande rörlighet i fotleden eller subtalart [3]. Yttre faktorer såsom överbelastning, fel typ av skor och underlag anses kunna öka risken för tillståndet [3, 14, 15].

Akillestendinopati är en klinisk diagnos baserad på symtom och kliniska fynd. Tillståndet delas in efter vart smärtan förläggs på hälsenan: i mittsubstans eller distalt mot infästningen till hälbenet. Bilaterala besvär är vanliga. Akillestendinopati i mittsubstans står för 55—65 procent av kronisk hälsenesmärta [12]. Tillståndet medför en successivt ökande smärta över månader eller år i samband med eller efter fysisk aktivitet.

Vidare förekommer ofta stelhet på morgonen och efter fysisk aktivitet. Statusmässigt föreligger en tydlig palpationsömhet och vanligtvis en förtjockning av hälsenans mittsubstans. Ett av de kliniska test som stärker misstanken om tillståndet är det så kallade »Royal London Hospital test« [16]. Djupare dorsal smärta kan bero på så kallat os trigonum-syndrom.

Inflammation i hälsenan

Paratendinit är en lokal inflammation i senskidan och kan förekomma med eller utan samtidig akillestendinopati. Besvären vid tillståndet liknar akillestendinopati med svullnad och smärta, men i tillägg även subkutana krepitationer, tydliga vid klinisk undersökning [17]. Smärtan debuterar ofta mer akut än vid tendinopati. Paratendinit behandlas ibland med heparin, trots att evidensen är sparsam [18].